대장내시경 후 용종 제거, 보험금 청구 가능할까

대장내시경 후 용종 제거, 보험금 청구 가능할까? (2025년 기준)

 

대장내시경 도중 발견된 용종을 제거했다면, ‘단순 시술’로 끝날 수도 있지만 보험에 따라 수술급여 청구가 가능한 담보도 있습니다. 다만 보장 조건과 수술의 종류에 따라 청구 가능 여부가 달라지기 때문에 꼼꼼히 확인하셔야 합니다.

 

 

 

1. 진단명: 경계성 종양이라면?

 

경계성 종양(Borderline Tumor)은 암도, 양성도 아닌 애매한 단계의 종양입니다. 특히 **조직검사 후 병리결과에 따라 보험사의 해석이 달라질 수 있습니다.**

• 암보험에서는 대부분 경계성 종양은 암 보장 대상에서 제외
• 하지만 수술급여 특약에는 해당될 수 있음 (수술코드에 따라)
• 보험사에 따라 '경계성 종양 = 특정질병 포함'으로 보는 곳도 있음 → **약관 확인 필수**

 

2. 여성특정질병수술 담보로 청구 가능할까?

 

대장 용종은 **여성특정질병** 범주에 포함되지 않는 경우가 많습니다.

• 일반적으로 여성특정질병은 **자궁, 유방, 난소, 질환 등**에 국한됨
• 대장은 여성전용질병 보장 대상 아님

👉 청구 불가 가능성이 높습니다.

 

3. 16대 질병수술 담보에서 가능할까?

 

16대 질병 수술 특약에 ‘대장 질환(대장 용종 포함)’이 포함되어 있는지 여부를 먼저 확인해야 합니다.

• 16대 질병에 해당하는 경우, **‘장관의 양성신생물’이나 ‘기타 소화기계 질환’** 코드가 포함되어 있다면 청구 가능
• 예시 ICD 코드: D12.6 (대장의 양성 신생물), K63.5 등

👉 수술코드와 진단코드가 명확히 기재된 진단서/수술확인서 지참 시 청구 가능성 높습니다.

 

보험금 청구 시 준비서류

 

• 진단서 (질병명 + 진단코드 포함)
• 수술확인서 (수술명 + 수술코드)
• 통원 또는 입원 확인서 (해당 시)
• 영수증 및 진료비 세부내역서

 

보험 청구 가능성 요약

 

담보명	청구 가능 여부	비고
경계성 종양	△ 조건부 가능	암 아님, 수술 특약 여부에 따라 가능
여성특정질병수술담보	✕ 거의 불가능	대장 질환은 범위 외
16대 질병수술 담보	○ 가능성 높음	진단코드와 수술코드 포함 시

 

Q&A

 

Q1. 대장 용종이 암이면 암보험 청구 되나요?
A1. 네, 조직검사에서 대장암(C코드)으로 확정되면 암보험 청구 가능합니다.

 

Q2. 양성종양이면 보험 안 되나요?
A2. 아닙니다. 수술 특약이 있다면 ‘양성종양 수술’도 청구 가능합니다.

 

Q3. 용종 제거 수술도 수술보험금 나오나요?
A3. 나옵니다. ‘경한 수술’로 분류되지만, 수술코드가 있으면 청구 가능합니다.

 

Q4. 조직검사 결과가 D12.6인데 보험 청구 가능할까요?
A4. 네, D12.6(대장 양성종양)은 일반 수술급여 담보로 청구 가능합니다.

 

Q5. 의료실비보험으로도 청구 가능한가요?
A5. 네, 본인부담금(비급여 포함) 항목은 실비보험으로 별도 청구 가능합니다.

 

마무리 조언

 

보험청구는 진단명, 진단코드, 수술코드가 핵심입니다. 꼭 진단서와 수술확인서에 코드가 명확히 기재되었는지 확인하시고, 보험사 콜센터를 통해 해당 담보의 보장 여부를 확인해보세요. 특히 경계성종양이나 양성종양은 해석이 보험사마다 다를 수 있으니, 사전 문의 후 서류를 준비하시는 것이 확실합니다.